Диабет сахарный (медицина)

Среди других заболеваний сахарный диабет занимает 3-е место по смертности (6%) после сердечно-сосудистых (51%) и онкологических (17%) заболеваний. Больных сахарным диабетом в мире насчитывается более 50 млн., и ежегодно их число возрастает на 5-10%.

Различают инсулинозависимый (ИЗСД, тип I) и инсулинонезависимый (ИНЗСД, тип II) типы сахарного диабета.

Сахарный диабет I типа возникает при разрушении специфических клеток поджелудочной железы. Пусковым механизмом являются вирусы (энтеровирусы, свинки, краснухи и др.) или аутоантитела к островковым клеткам, вырабатывающие инсулин. Развитие сахарного диабета II типа связывают со снижением чувствительности к инсулину периферических тканей. Разрешающим фактором в этом случае являются ожирение, беременность. Похудание у таких больных приводит к понижению содержания сахара в крови. Вследствие дефицита инсулина (единственного гормона, снижающего уровень сахара в крови) нарушаются все виды обмена: белковый, жировой, углеводный, водно-солевой.

Сахарный диабет I типа чаще развивается в детском и подростковом возрасте, но не исключается и любой другой возраст. В раннем возрасте заболевание протекает тяжелее, чем в возрасте 40 лет и старше. Сахарный диабет II типа встречается в 4 раза чаще, чем сахарный диабет I типа, как правило, у людей старше 50 лет и чаще у женщин.

Больные жалуются на сухость во рту, повышенный аппетит (особенно по отношению к сладкой пищи), жажду (больные выпивают 4-6 л жидкости), слабость, снижение работоспособности, головные боли, нарушение сна, раздражительность. Увеличивается выделение мочи. Повышение сахара в крови вызывает зуд кожи и наружных половых органов. У некоторых больных имеется склонность к инфицированию (фурункулез, воспаление надкостницы зубов, вульвит). При обследовании обнаруживается высокий сахар в крови и в моче. У молодых людей сахарный диабет развивается остро. Несмотря на хороший аппетит, больные прогрессивно теряют в весе. У пожилых заболевание чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при диспансеризации по поводу ожирения. При длительном течении диабета развиваются различные осложнения, обусловленные поражением мелких и крупных артериальных сосудов (диабетическая микро- и макроангиопатия). Нарушение кровообращения в пораженных сосудах нижних конечностей ведет к изъязвлению кожи голени и стоп и даже к гангрене. Изменение в сосудах сердца и мозга вызывают гипертонию, инфаркты, инсульты. Для сахарного диабета характерны прогрессирующее снижение зрения и поражение почек. У мужчин нередко понижается или исчезает половое влечение; у женщин отмечается бесплодие, преждевременные роды.

Для сахарного диабета I типа характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженное обезвоживание организма. У больных сахарным диабетом обоих типов наблюдаются дизадаптация, выражающаяся в плохой переносимости физических нагрузок и метеозависимости, а также дисхроноз (нарушения биоритмики физиологических процессов, сна и бодрствования). Очень характерно для больных диабетом плохое состояние кожи: склонность к грибковым заболеваниям, гнойничковым высыпаниям, медленное заживление ран.

Ставится при наличии следующих симптомов: жажда, мочеизнурение, повышенный аппетит, зуд кожи и половых органов, повторяющийся фурункулез, повышение сахара в крови и моче. Следует дифференцировать с несахарным диабетом.

Основой диагноза является показатель глюкозы в плазме крови. Повышение уровня сахара крови натощак более 120 мг% (6, 6 ммоль/л) свидетельствует о развитии сахарного диабета. В норме сахар в моче не определяется, но при уровне сахара в крови более 160-180 мг% (8, 8-9, 9 ммоль/л — гипергликемия) почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу (гликозурия).

В редких случаях заболевание протекает остро, чаще подостро с длительным латентным периодом или много лет в виде преддиабета. В ряде случаев длительность латентного периода достигает 8-10 лет.

Истинная причина диабета неизвестна, поскольку существует латентный период с длительной компенсацией за счет приспособительных механизмов организма, что затрудняет выявление истинной причины заболевания. Считается, что диабет имеет несколько причин. Сахарный диабет относят к болезням цивилизации, то есть причиной диабета во многих случаях (но не во всех) является избыточная, богатая легкоусвояемыми углеводами пища.

Факторы риска: генетическая предрасположенность, нервно-психические и физические травмы, ожирение, панкреатит, камень протока поджелудочной железы, рак поджелудочной железы, заболевания других желез внутренней секреции, повышение уровня гипоталамо-гипофизарных гормонов (кортизола, кортикотропина, соматотропного гормона), климактерический период, беременность, разнообразные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит, нейротропные вирусы, и др.), применение некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, гипотиазид, тиреоидин, стероиды и т.д.), длительное злоупотребление алкоголем, несбалансированность питания (избыточное употребление легкоусвояемых углеводов).

Уровень глюкозы в организме регулируется гормоном поджелудочной железы — инсулином. Инсулин — гормон с многогранным действием, но основное его предназначение — повышение клеточной и сосудистой проницаемости, транспорт глюкозы из крови в ткани, утилизация глюкозы в гликоген. В организме больного сахарным диабетом начинают вырабатываться антитела, которые постепенно уничтожают клетки поджелудочной железы, производящие инсулин (бета-клетки), в связи с этим поджелудочная железа обычно не способна секретировать необходимое количество инсулина либо вырабатывать инсулин нужного качества. Основным дефектом, возникающим вследствие нарушений центральной нейрогуморальной регуляции, является инсулинорезистентность — нечувствительность клеток-мишеней к инсулину. Факторы, приводящие к инсулинорезистентности:
- пререцепторные дефекты: нарушения строения молекулы инсулина, нарушения превращения проинсулина в инсулин, увеличение антиинсулиновых антител, ускорение разрушения инсулина, появление гормонов-антагонистов инсулина;
- рецепторные дефекты: уменьшение количества рецепторов, нарушения в структуре рецепторов (рецепторы — это такие области на поверхности клеток, которые реагируют на инсулин, циркулирующий в крови);
- пострецепторые дефекты: нарушения энзиматической модуляции, депонирования и утилизации глюкозы, нарушения транспорта глюкозы, накопление жировой ткани.
Все типы дефектов могут наблюдаться одновременно.

Самое опасное при заболевании сахарном диабетом — это его осложнения. При сахарном диабете страдают практически все органы. У больных сахарным диабетом I типа риск осложнений выше, чем у больных сахарным диабетом II типа.

Острые осложнения (часто как результат неадекватной терапии):
а) кетоацидотическая кома;
б) гиперосмолярная кома;
в) лактацидотическая кома;
г) гипогликемическая кома — наиболее часто встречающееся осложнение. Гипогликемии бывают: истинная (при явном снижении сахара в крови) и ложная (при высоком или нормальном сахаре в крови). Причинами гипогликемии бывают: избыточное введение инсулина, опоздание с приемом пищи, чрезмерная физическая нагрузка или употребление алкоголя. Для предотвращения развития гипогликемии больному сахарным диабетом, получающему инсулин или сахароснижающие препараты, следует иметь при себе несколько кусочков сахара или конфету. Для выведения больного из комы обычно используют введение глюкагона или глюкозы.

Хронические осложнения: при сахарном диабете происходит нарушение основных систем организма — нервной и сердечно-сосудистой.

Невротические симптомы (астеноневротический, психопатический, формы навязчивых состояний), невропатия — поражение нервных стволов периферической нервной системы, выражающейся в снижении температурной и болевой чувствительности. Характерны периодические невриты и невралгии.

Циркуляторные нарушения: макроангиопатии (нарушения в крупных сосудах), микроангиопатии (нарушения в мелких сосудах), нарушения венозного оттока, гипертонический синдром (наблюдаются как артериальная, так и венозная гипертонии), атеросклероз. В результате изменений свертывающей и противосвертывающей систем крови отмечается гиперкоагуляции крови, повышение вязкости крови, а также увеличение агрегации эритроцитов и тромбоцитов, снижается рН крови до 6-7 (в норме 7, 35-7, 45). Эти изменения способствуют частым тромботическим осложнениям.

Сосудистые и реологические изменения приводят к гипоксии и ишемии, усугубляющим структурные изменения тканей.

Миокардиальные нарушения происходят за счет нарушений электролитного обмена в миокарде с дефицитом калия, трофических изменений в миоцитах в результате нарушений углеводного обмена и снижения синтеза АТФ.

Наблюдается сбой в работе иммунной системы. Глюкоза начинает использоваться для неферментативного гликирования белков внутриклеточного и внеклеточного матрикса. Гликированные функционально неактивные белки накапливаются в разных тканях и могут способствовать образованию антител к измененным белкам. Нарушается синтез иммуноглобулина.

Накапливающаяся в тканях глюкоза изменяет осмотическое равновесие, что ведет к гибели клеток, нарушению в ферментных системах.

Все это сказывается на состоянии таких органов, как глаза (диабетическая ретинопатия), почки (диабетическая нефропатия, протеинурии, гематурии, цилиндрурии, часто наблюдается хронический пиелонефрит), нижние конечности (дезорганизация суставов и остеолиз костей стопы), кожа (сухость кожи, дерматиты, фурункулы, грибковые поражения, омозолелость). При длительном течении сахарного диабета часто образуются трофические язвы, обычно располагающиеся в нижней трети голени. Гангрена является грозным осложнением сахарного диабета.

Скорость развития осложнений у разных больных разная. Намечается явная тенденция к возрастанию сосудистых нарушений со стороны почек и сердца.

При сахарном диабете I типа назначают инъекции инсулина, поскольку инсулин полностью расщепляется в желудочно-кишечном тракте. На первом году заболевания потребность в инсулине обычно составляет 0, 3-0, 5 ЕД/кг/сутки, в последующие годы потребность в инсулине может увеличиваться до 0, 7-0, 8 ЕД/кг/сутки. Большинству больных сахарным диабетом рекомендовано применение инсулина, идентичного человеческому, так как он почти не вызывает аллергических реакций. Длительность действия препаратов инсулина различна. Инсулин короткого действия (актрапид, инсулрап и др.) активен на протяжении 4-6 ч после инъекции, инсулин средней продолжительности действия (ИЦС, ленте, монотард, инсулонг и др.) активен 12-18 ч, препараты инсулина длительного действия (ультралонг, ультраленте, ультратард) активны 20-22 ч. Наибольшее распространение получило введение инсулина 2 раза в сутки (перед завтраком и вечером); при этом во время каждой инъекции вводят инсулин короткого действия (в индивидуально подобранной дозе) в сочетании с инсулином продленного действия. Коррекцию дозы вводимого инсулина осуществляют при помощи методов и приборов для самоконтроля диабета.

При сахарном диабете II типа чаще всего назначают сахароснижающие препараты: сульфаниламиды, бигуаниды, производные бензойной кислоты.

Несмотря на то, что разделение заболевания на два типа оправдано, на практике врачу в процессе лечения довольно часто приходится заменять таблетированный прием лекарств на инсулин и наоборот.

Назначается диета с исключением сахара и сладких продуктов, а также дозированная физическая нагрузка. Важно обучение больного навыкам самоконтроля. Медикаментозное лечение: больным с инсулинозависимым типом сахарного диабета — инсулинотерапия (актрапид, протофанан и др.); при инсулинонезависимом типе — в первую очередь показана гипокалорийная диета, а в случаях отсутствия компенсации при ней — сахароснижающие препараты (гликвидон, глибенкломид, гликлазид, метформин), фитотерапия;(стручки фасоли, листья черники, корень одуванчика, корень лопуха, овес, сушеница топяная или сбор под названием «Арфатезин»).

Запас инсулина следует держать в холодильнике, использовать одноразовые шприцы, перед инъекцией вымыть и вытереть руки, протереть место инъекции спиртом, проверить нет ли в шприце пузырьков воздуха, большим и указательным пальцами взять кожу в выбранном для инъекции месте, ввести иглу под кожу, стараясь не попасть в мышцу, место укола протереть спиртом. В случае отсутствия одноразовых шприцев, многоразовый шприц следует простерилизовать. Для этого необходим специальный стерилизатор или небольшая кастрюлька, на дно которых следует положить кусочек бинта, шприц необходимо разобрать. Время кипячения — 5 минут после закипания.

Определение концентрации глюкозы в крови осуществляют химическим (использование реактивов, чувствительных к глюкозе крови или мочи) или спектральным (использование специальных приборов) способами.

Меры профилактики сахарного диабета I типа пока неизвестны. Профилактика сахарного диабета II типа заключается в соблюдении диеты и поддержании нормальной массы тела на протяжении всей жизни. Оптимальную массу тела можно рассчитать по следующей формуле: для мужчин рост в сантиметрах минус 100, для женщин полученный результат следует уменьшить еще на 10 %.

Диета при сахарном диабете.
Первым вариантом терапии является диета. Питание больного сахарным диабетом I типа должно быть полноценным и разнообразным. Следует исключать легкоусвояемые углеводы, содержащиеся в сахаре, меде, варенье, кондитерских изделиях, сладких напитках. Кроме того, следует исключить высококалорийные продукты: животные и отчасти растительные масла, сметану, майонез, сало, орехи, колбасу, сыр, алкогольные напитки, а также пиво. Приемы пищи следует сочетать с приемом ферментов, желчегонных средств, кислых соков. Желательно сочетать диету с противоатеросклеротическими витаминами (витамин Е, аскорбиновая кислота). Важно исключение алкоголя, курения, ограничение объема принимаемой пищи. Для больных диабетом I типа питание подбирается врачом, особенно точно необходимо соблюдать рекомендации для детей и подростков. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больного должно быть физиологичным. Необходимо, чтобы относительное содержание белков составляло 16-20%, углеводов — 50-60%, жиров — 24-30%. По возможности калорийность дневного рациона должна совпадать с рекомендуемой суточной калорийностью или отклоняться лишь не намного, это помогает избежать колебаний уровня глюкозы крови.

Для детей в физиологически обоснованном рационе соотношение между белками, жирами и углеводами должно быть 1:1:4. Очень важно, чтобы содержание белков в диете находилось в пределах возрастной нормы. До 25-50% общего количества жиров в дневном рационе ребенка должны составлять жиры растительного происхождения (лучше всего оливковое) в виде приправ к салатам из овощей и фруктов. От рафинированного сахара и кондитерских изделий иногда приходится полностью отказываться. Контролируется количество хлеба, крупы, картофеля. Можно давать детям несладкие яблоки и груши, сливы, смородину, крыжовник, цитрусовые, арбузы. Картофель можно заменять топинамбуром, скорцонерой, спаржей, стахисом. В диету обязательно включают продукты, способствующие снижению содержания в крови холестерина и других метаболитов жирового обмена, — нежирный творог, овсяную кашу, нежирные сорта рыбы и мяса. Необходимо щелочное питье (растворы гидрокарбоната натрия, щелочные минеральные воды).

Питание больных диабетом II типа также подбирается врачом и в основном направлено на постепенное снижение массы тела при ожирении. Следует четко соблюдать рекомендации по употреблению белков, снижать их количество в рационе совершенно недопустимо. Слишком низкокалорийная диета может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до комы. Вместе с тем, у двадцати процентов больных диабетом II типа нормализация массы тела приводит к излечению.

В качестве сахарозаменителей больным сахарным диабетом следует использовать вещества, обмен которых не зависит от инсулина: ксилит, сорбит, сахарин, фруктозу, аспартам.