Серде́чные то́ны — звуковые волны, образующиеся в результате работы сердечной мышцы и обусловленные захлопыванием клапанов и колебательными движениями клапанов и миокарда при сокращении сердца. Обычно при аускультации определяются 2 тона: 1-й во время систолы (систолические), 2-й во время диастолы (диастолические). Изменения сердечных тоно характерны для различных заболеваний: пороков сердца, гипертонической болезни и некоторых других.
Для того, что чтобы обеспечить эффективный кровоток, все структуры сердца работают согласованно и последовательно, Длительность одного цикла в покое (примерно при 60 ударах в минуту) составляет 0, 9 секунды. Цикл состоит из двух фаз: сократительной фазы - систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.ё
Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий. Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.
Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков. Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.
За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.
Справка
При нормальной частоте сердечных сокращений (60 в минуту) тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Между первым тоном и вторым проходит примерно 0, 3 секунды, а между вторым и следующим – 0, 6 секунды. Каждый тон хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны прослушиваются после второго – в диастолической фазе сердечного цикла.
Звуковые колебания, которые улавливаются электронными и аппаратами и человеческим ухом при использовании специальных устройств, создаются растяжением и сокращением волокон миокарда, движением створок клапанов и шумовым эффектом струи крови.
Выделяют 4 сердечных тона:
Первый сердечный тон образуется во время сокращения сердечной мышцы. Формирование первого тона обусловлено:
- вибрацией напряженных волокон миокарда;
- шумом схлопывания створок предсердно-желудочковых клапанов;
- вибрацией стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.
Первый тон по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.
Второй сердечный тон образуется после первого через короткий промежуток времени, составляющий примерно 0, 3 секунды. Второй тон формируется в результате:
- схлопывания створок аортального клапана:
- схлопывания створок клапана легочного ствола.
Второй тон звучный, чем первый. Пауза после второго тона более длинная - в среднем в два раза больше, чем после первого, так как она соответствует диастоле.
Третий и четвертый сердечные тоны не является обязательным, даже в норме они могут отсутствовать и это не считается патологий. Третий тон создается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Четвертый сердечный тон появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью.
Существует две основные группы причин, по которым ослабленные или приглушенные сердечные тоны могут отличаться от нормы:
Физиологические, связанные с особенностями конкретного человека и его функциональным состоянием. Это может проявляться у полных людей, у которых тоны могут быть приглушенными из-за толстой кожно-жировой прослойки.
Патологические, возникающие при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Они могут быть вызваны сужением атриовентрикулярного отверстия и уплотнением его створок, что приводит к появлению щелкающего первого тона из-за того, что плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.
Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации могут быть вызваны:
- диффузным поражением миокарда со снижением его способности сокращаться – обширным инфарктом миокарда, миокардитом, атеросклеротическим кардиосклерозом;
- выпотным перикардитом;
- ухудшением проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфиземой легких, пневмотораксом.
Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации может дать довольно точную характеристику изменениям в сердечной деятельности:
- приглушение первого тона на верхушке сердца может быть вызвано миокардитом, склерозом сердечной мышцы, частичным разрушением или недостаточностью атриовентрикулярных клапанов;
- приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;
- приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.
Справка
При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит специфичный характер, что получает отдельное название. Так, при заболевании митральным стенозом характерен хлопающий первый тон, который сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Такой сердечный ритм называют «ритмом перепела».При тяжелом поражении миокарда возникает, так называемый «ритм галопа» - трех- или четырехчленный ритм. Дополнительный тон и колебания возникают вследствие быстрого растягивания кровью истонченных стенок желудочка.
Существует две основные группы причин, по которым отмечается усиление сердечных тонов по сравнению с нормой у детей и у астеничных людей.
Физиологические. Усиление сердечных тонов у детей и у чрезмерно худых (астеничных) людей может быть вызвано особенностями физиологического строения тела, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа.
Патологические. Увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации может быть вызвано патологическими проблемами:
- громкий первый тон на верхушке возникает при тахикардии или сужении левого атриовентрикулярного отверстия, а также склерозе створок митрального клапан, ;
- громкий второй тон во 2-м межреберье слева может свидетельствовать о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
- громкий второй тон во 2-м межреберье слева может свидетельствовать от повышении давления в аорте, атеросклерозе или уплотнении стенок аорты.
Наличие аритмичных тонов свидетелсьвует о нарушении в проводящей системе сердца. При этом сердечные сокращения возникают с различными интервалами, вследствие того, что не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда. Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона», обусловленным одномоментным сокращением всех камер сердца.
Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Это изменение сердечной деятельнотси связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда и возникает при:
- неодновременном закрытии митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
- нарушении электрической проводимости миокарда, из-за которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.
Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что может быть вызвано несколькими причинами:
- избыточным давлением в малом круге кровообращения;
- артериальной гипертензией;
- гипертрофией левого желудочка при митральном стенозе, вследствие чего его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.
Справка
При ишемической болезни сердца (ИБС) изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период. Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа». Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.
Нужно иметь ввиду, что изменение характера тонов сердца не всегда говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. К появлению добавочных тонов или к их приглушению приводят лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и некоторые другие причины приводят к изменению сердечного ритма.