Вирусный гепатит

За несколько последних десятилетий в области изучения вирусных гепатитов пройден огромный путь от диагноза «желтуха», которая на самом деле является лишь одним, наиболее ярким, но не обязательным, симптомом любого гепатита, до обнаружения вирусов, специфически поражающих печень.

В 1915-1922 годах разразилась пандемия инфекционного гепатита, которая, несомненно, явилась следствием Первой мировой войны. Вторая мировая война сопровождалась новой пандемией гепатита во всех воюющих странах и особенно в их армиях.

Замечательный русский врач С. П. Боткин в 1888 году первым высказал гениальное предположение о том, что катаральная желтуха имеет инфекционную природу. Поэтому болезнь, которая впоследствии получила название «гепатит А», до идентификации вируса (С. Фейстон и соавт., 1973) называлась болезнью Боткина. Следует напомнить, что в то время, когда складывались эти взгляды Боткина, вирусы еще не были открыты. Еще в прошлом столетии были описаны массовые заболевания желтухой после прививок оспы. Одна такая эпидемия возникла среди фабричных рабочих, другая — в психиатрической лечебнице. В обоих случаях болели только привитые оспенной вакциной. Следующая группа наблюдений относится к привитым вакциной желтой лихорадки. Некоторые вспышки были обширными. Так, в американской армии были привиты 2,5 млн солдат, более 51 тыс из которых заболели желтухой. Болезнь стали наблюдать у людей после переливания крови, плазмы и сыворотки.

Несмотря на сходство послепрививочной желтухи с болезнью Боткина, между ними наблюдаются существенные различия: инкубационный период — 4-6 мес. и 3-4 нед., соответственно; при болезни Боткина пациенты заразны для окружающих, в то время как в окружении больных гепатитом после прививок заражения не наблюдается. Кроме того, оказалось, что нет перекрестного иммунитета между этими болезнями, тогда как каждая из них вызывает развитие стойкого иммунитета на всю жизнь.

Проанализировав обстоятельства, сопутствовавшие возникновению поствакцинального гепатита, выделили две особенности, которые были общими для всех случаев и вспышек: 1) введение в организм веществ, содержащих сыворотку крови человека (вакцины, препараты крови); 2) манипуляции со шприцами и иглами.

В 1963 году Б. Бламберг обнаружил в крови аборигенов Австралии некий антиген, названный «австралийским антигеном». Позже была установлена связь антигена с гепатитом, который возникал после переливания крови. Оказалось, что обнаруженный антиген являлся поверхностным антигеном вируса гепатита В (Hepatitis B surface antigen — HBsAg). За это открытие Б. Бламбергу в 1976 была присуждена Нобелевская премия.

Вирусы гепатита обозначают буквами латинского алфавита, и надо заметить, что эта «гепатитная азбука» очень быстро растет. На сегодняшний день, помимо гепатитов А и В, известны гепатиты С, D, E, F, G и TTV. Причем самый «юный» вирус был открыт японскими исследователями только в конце 1997 года и назван в соответствии с инциалами первого больного с посттрансфузионным (возникшим после переливания препаратов крови) гепатитом, от которого он был получен.

Не вызывает сомнения, что в ближайшее время станут известны новые гепатотропные вирусы, потому что у части больных с гепатитами не обнаруживается ни один из известных возбудителей. У пациентов с фульминантным (злокачественно текущим) гепатитом его причину не удается выявить в 24% случаев у взрослых и в 47% — у детей.

Принципиально вирусы гепатитов состоят из оболочки, содержащей различные вирусные антигены, и ядра, в котором находится рибонуклеиновая или дезоксирибонуклеиновая кислоты (РНК и ДНК, соответственно), представляющие собой последовательность генов вируса. Эти гены кодируют белки, необходимые для обеспечения существования и размножения вирусов в организме человека. Генетический материал вируса гепатита В — двунитчатая ДНК, содержащая 3 гена; его наружную оболочку составляет поверхностный антиген (HBsAg).

На сегодняшний день известно 6 различных типов вируса гепатита С (типы выделяются на основании структурных отличий). Иммунитет вырабатывается только против конкретного типа вируса, вызвавшего заболевание, так что даже если человек переносит острый гепатит С и выздоравливает от него, то против нового типа вируса иммунитет не срабатывает.

При инфицировании каким-либо вирусом в крови больного отмечается повышение так называемых печеночных ферментов. При помощи определенных лабораторных методов удается выявить специфические антигены и антитела (например, HBsAg при гепатите В). Именно эта информация используется для постановки точного диагноза, потому что только по клиническим проявлениям судить о природе гепатита невозможно — симптомы различных гепатитов могут быть слишком сходны между собой.

Существуют два основных пути передачи вирусов гепатитов — фекально-оральный, или через рот (гепатиты А и Е), и парентеральный, или минуя желудочно-кишечный тракт, т. е. с кровью (гепатиты B, D, C, F, G, TTV).

При фекально-оральном пути передачи заражение возможно через грязные руки, немытые или недостаточно обработанные продукты, инфицированную воду. Поэтому любое нарушение гигиенических требований повышает риск инфицирования вирусами гепатитов А и Е. Не случайно на протяжении веков прослеживается четкая взаимосвязь вспышек и эпидемий гепатита с войнами и различными социальными катаклизмами. Однако и в относительно спокойные периоды заболеваемость гепатитами поддерживается на определенном уровне в зависимости от географического региона, периодически «взрываясь» эпидемиями.

Вероятно, самая крупная за последние десятилетия эпидемия гепатита А развернулась в 1988 году в Шанхае. Она была вызвана употреблением в пищу зараженных моллюсков, выловленных в расположенном поблизости прибрежном районе, где река, в которую стекали сточные воды из высокоэндемичной зоны, впадала в море. Во время эпидемии 1988 года заболело более 300 тыс человек, 47 из которых умерли. Возможность развития таких масштабных эпидемий связана с тем, что больные гепатитом А наиболее заразны еще за неделю до появления первых симптомов заболевания, с развитием желтухи выделение вируса со стулом практически прекращается. А контакт с окружающими прерывается чаще всего как раз тогда, когда пациенты желтые и безопасные, потому что появление желтухи служит поводом для госпитализации.

Говоря о распространении вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи, важно подчеркнуть, что это очень широкое понятие. Оно подразумевает возможность заражения не только при переливаниях крови, но и при лечении зубов, посещении парикмахерской (поэтому ныне в парикмахерских бритье запрещено), косметического и педикюрного кабинета, при сексуальных контактах и даже в быту (при пользовании общим полотенцем, зубной щеткой, расческой, бритвенным прибором). Не исключена передача этой инфекции и при укусах кровососущих насекомых — клопов и москитов. Распространению вируса гепатита В способствует его высокая вирулентность — известно, что он примерно в 100 раз более вирулентен, чем вирус СПИДа. Чтобы вызвать острый гепатит В, достаточно минимальных следов (0, 0001 мл) инфицированной крови.

Вопрос распространения инфекции становится особенно актуальным, если иметь в виду, что большинство инфицированных лиц, представляющих собой постоянный резервуар вируса, даже не подозревают о том, что они больны и поэтому не соблюдают никаких мер предосторожности. Важно, что инфицированные беременные женщины часто передают вирус гепатита В своему ребенку. Это может происходить внутриутробно, в родах или уже после рождения. Ситуация с гепатитом С в этом отношении несколько благоприятнее. В крови инфицированных лиц обычно обнаруживаются небольшие концентрации этого вируса, поэтому он редко передается в быту, при половых контактах и в родах.

Гепатит А распространен повсеместно, но неравномерно. Можно отметить концентрацию гепатита А в субтропических районах (Южное Средиземноморье, Юго-Восточная Азия) и медленное его снижение в странах умеренного климата. В целом по СНГ за последние годы заболеваемость гепатитом А стабильно сохраняется на уровне 100-250 на 100 000 населения; наиболее высока она в странах Средней Азии. Болеют преимущественно дети — в эндемичных областях к пятилетнему возрасту специфические антитела обнаруживаются более, чем у 90% населения. После перенесенного гепатита А, в отличие от гепатита Е, развивается стойкий иммунитет.

Распространенность гепатита Е более ограничена — он встречается в странах тропического и субтропического поясов и в Центральной Азии; в остальных районах мира имеют место редкие, преимущественно завозные, спорадические случаи гепатита Е.

На сегодняшний день в мире насчитывается примерно 350 млн (!) носителей вируса гепатита В (ВГВ).

В России заболеваемость острым гепатитом В за последние 20 лет возросла более, чем в три раза, достигнув в 1997 г. 36, 3 на 100 тыс населения (в Москве — 61, 2 на 100 тыс населения). Для сравнения: показатели заболеваемости гепатитом В в странах Скандинавии, Ирландии и Великобритании менее 1, а в Германии, Франции, Италии — 3-5 на 100 тыс. Этот рост обусловлен главным образом бурным распространением наркомании и сексуальной «революцией».

Данные по распространенности гепатита С примерно аналогичны, так как эти заболевания объединяет общий путь передачи. В настоящее время говорят о пандемии гепатита С — около 3% человечества инфицировано этим вирусом. В России распространенность этого заболевания составляет 9,045 на 100 тыс населения и продолжает расти.

Основная особенность гепатитов с фекально-оральным путем передачи — отсутствие способности вызывать хронические заболевания печени. В подавляющем большинстве случаев эти гепатиты протекают в субклинической (бессимптомной), легкой или среднетяжелой форме. Единственное, но серьезное исключение составляет гепатит Е у беременных женщин. По непонятным причинам он протекает очень тяжело — смертность достигает 30%. Основные симптомы, которые в различных сочетаниях встречаются при гепатитах вообще — повышение температуры, тошнота, рвота, боли в животе, желтуха, которая сопровождается осветлением стула и потемнением мочи (моча цвета пива). Впрочем, как оказалось, гепатиты часто протекают под маской недомогания или вовсе без каких-либо проявлений, так что больной даже не подозревает о своей болезни.

Гепатиты с парентеральным путем передачи имеют гораздо более важное значение для состояния здоровья пациентов, потому что они могут вызвать развитие хронического гепатита, цирроза и рака печени. Цирроз печени формируется после острого гепатита В у 0, 5-1% заболевших; у 20-30% больных с хронической дельта-инфекцией (гепатит D, см. ниже) и с хроническим гепатитом С.

Варианты течения и стадии гепатита: острая инфекция, инфекция, хроническая инфекция; инкубационный период, субклиническая (бессимптомная) инфекция, инфекция, проявляющаяся клинически (желтушная или безжелтушная), выздоровление и иммунитет; рак печени; цирроз печени; хронический гепатит; молниеносный гепатит, выздоровление и иммунитет

Гепатит В примерно в 1% всех случаев течет молниеносно и приводит к гибели больного; в 10% случаев он приобретает хроническое течение. При инфицировании новорожденных этот показатель достигает 100%. У части больных с хроническим гепатитом происходит образование цирроза и рака печени. Всех пациентов с хроническим гепатитом В, независимо от его активности, постоянно подстерегает еще одна серьезная опасность — присоединение гепатита D (этот процесс называется суперинфекцией). Обычно состояние больных драматически ухудшается, очень быстро формируется цирроз печени. При одновременном инфицировании этими вирусами (коинфекция) болезнь протекает более благоприятно. Такая взаимная «симпатия» вирусов гепатитов В и D имеет основания. Дело в том, что вирус гепатита D является неполноценным — у него нет собственной оболочки. В качестве таковой он использует HBsAg. Поэтому развитие D-инфекции возможно только в организме человека, в крови которого циркулирует HBsAg.

Гепатит С в определенной степени сходен с гепатитом В по клиническим проявлениям и вариантам течения. Однако ему присущи некоторые важные особенности. Дело в том, что структура вируса гепатита С чрезвычайно изменчива. Как только иммунная система инфицированного человека распознает вирус и начинает работу, направленную на его уничтожение, происходит перестройка белков вирусной оболочки, против которых вырабатываются антитела. В результате вирус благополучно «ускользает» из-под иммунного пресса. Следствием этого является хронизация гепатита С, которая происходит, по некоторым данным, в 80-100% случаев. Причем чаще всего гепатит С течет исподволь, долгое время оставаясь нераспознанным. Болезнь обнаруживается лишь тогда, когда далеко зашедшее поражение печени уже не позволяет ей нормально выполнять свои функции. Именно благодаря этой особенности гепатит С называют «ласковым убийцей».

Гепатиты А и Е в большинстве случаев не требуют специфического лечения и проходят бесследно. Лечение хронических гепатитов В, D и С представляет собой сложнейшую проблему. Абсолютно эффективных средств не существует. Медикаментозные препараты, имеющиеся на сегодняшний день в руках практической медицины (чаще всего используются интерфероны, синтезированные искусственно или полученные из клеток человеческой крови) позволяют излечивать около 30% пациентов.

Наиболее важная медицинская проблема, связанная с гепатитом А — это его профилактика. Необходимо помнить, что вирус гепатита А чрезвычайно стоек в окружающей среде: обычное обеззараживание воды малыми дозами хлора, убивающими бактерии, не разрушает его; для этого требуется избыточное хлорирование. Замораживание не обезвреживает вирус (не пейте в эндемичных странах напитков с кубиками льда!), в то время как обычная высокотемпературная обработка в течение достаточного времени (то есть кипячение в течение не менее 5-10 мин.) инактивирует его.

Жители стран с низкой эндемичностью по гепатиту А, приезжающие в страны с высокой его эндемичностью, подвергаются риску заражения. Около 40 млн человек, преимущественно из Европы и Северной Америки, совершают такие поездки каждый год, причем около 90% (36 млн) из них не имеют иммунитета против вируса гепатита А. Последствия инфицирования, произошедшего за рубежом, могут по возвращении инфицированного человека домой выйти за рамки личной проблемы. Будучи однажды завезенным в страну, население которой не обладает необходимым иммунитетом, вирус может вызвать обширные вспышки гепатита А. Для предотвращения инфекции используются иммуноглобулин и вакцина.

Мерой профилактики в отношении гепатита Е остается соблюдение гигиенических требований.

Значение профилактики гепатита В огромно. К счастью, ученым удалось разработать очень эффективные вакцины против гепатита В. В основе наиболее современных из них лежит HBsAg, полученный искусственным путем. При его введении в организм начинается выработка защитных антител, которые в течение последующих пяти лет предотвращают развитие гепатита В, а, следовательно, и гепатита D. По понятным причинам вакцинации должны подвергаться в первую очередь лица из так называемых групп риска, т. е. те, кто по разным причинам чаще других инфицируются вирусами с парентеральным путем передачи. К ним относятся медицинские работники, больные онкологических, гематологических стационаров и отделений гемодиализа, внутривенные наркоманы, гомосексуалисты, дети, рожденные от инфицированных матерей.

Некоторые особенности вируса гепатита С (поразительная изменчивость и существование нескольких различных типов вируса) позволяют понять, что создание эффективной вакцины против гепатита С представляет собой огромную проблему. Существуют серьезные сомнения, что в течение ближайших лет она может быть решена. Поэтому основным методом профилактики этого заболевания остается тестирование донорской крови, использование в лечебных учреждениях разового инструментария или тщательная его стерилизация.

Автор: Е.Н. Нурмухамедова