Клетки многоклеточного организма живут и контактируют со своей собственной жидкой средой. Эта среда состоит из плазмы крови, тканевой жидкости и лимфы и называется жидкой внутренней средой организма. По составу она отличается от внешней среды, окружающей целый организм. Поэтому существует жизненно важная необходимость в случаях нарушения его целостности в сохранении этой жидкой внутренней среды в пределах ее естественного русла. У высших позвоночных животных и человека в процессе эволюции возникла система свертывания крови. Причем значение свертывающей системы у высших организмов значительно шире понятия гемостаза или остановки кровотечения при нарушении целостности сосудистой стенки.
Свертывание крови — это защитная реакция организма. Выпущенная из сосуда кровь свертывается в течение 3-4 минут, т. е. переходит из жидкого состояния в желеобразное. Свертывание крови обусловлено тем, что растворимый белок плазмы крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин.
Свертывание крови происходит в несколько этапов. Первый этап — первичный гемостаз, или предфаза, как бы предшествует и запускает второй этап — собственно свертывание, который, в свою очередь, представляет собой многофазовый процесс. Его суть составляют химические ферментативные реакции, в результате которых в крови появляются активные вещества — факторы свертывания.
Первичный гкемостаз
Это сложный физиологический процесс, протекающий в несколько фаз. Главные его участники — это стенка сосуда, нервная система и тромбоциты крови. Первичный гемостаз начинается прежде всего с первичного сосудистого спазма рефлекторной природы. Затем начинается так называемая эндотелиально—тромбоцитарная реакция. На месте травмы эндотелий сосуда меняет свой заряд. Тромбоциты, занимающие в сосуде краевое положение, начинают адгезировать (прилипать) к поврежденной поверхности сосуда и агглютинировать (склеиваться) между собой. В результате через 2—3 минуты наступает третья фаза — фаза образования «тромбоцитарного гвоздя». В течение этой фазы происходит остановка кровотечения, однако свертывания крови еще не произошло; плазма крови остается жидкой. Образовавшийся тромб рыхлый, и еще в течение короткого времени процессы имеют обратимый характер. Четвертая фаза заключается в том, что в образовавшемся тромбе начинаются морфологические превращения тромбоцитов, которые приведут к их необратимым изменениям и разрушению. Это вязкий метаморфоз тромбоцитов. В результате вязкого метаморфоза из тромбоцитов выходят содержащиеся там факторы свертывания. Их взаимодействие приводит к появлению следов тромбина, который и запускает каскад химических ферментативных реакций — ферментативное свертывание.
Ферментативное свертывание
Появление следов тромбина запускает сложный процесс так называемого ферментативного свертывания.
Первая фаза ферментативного свертывания начинается в результате многоступенчатого взаимодействия кровяных и тканевых факторов свертывания, когда в крови появляется ранее отсутствующий фактор — тромбопластин. Вторая фаза — это взаимодействие тромбопластина с протромбином — неактивным предшественником тромбина. В результате взаимодействия тромбопластина и протромбина в присутствии солей кальция в крови появляется активный тромбин в концентрации достаточной, чтобы начался этап свертывания — взаимодействие тромбина с растворимым фибриногеном и переход последнего в нерастворимый фибрин. Это и есть третья фаза. По появлению первых нитей фибрина в клинике определяют время свертывания крови.
Таким образом, процесс ферментативного свертывания крови протекает в три стадии: 1 — образование активного тромбопластина, 2 —появление активного тромбина и 3 — выпадение в осадок нерастворимых нитей фибрина.
Затем начинается следующая ферментативная стадия, в течение которой происходит уплотнение и сжатие кровяного сгустка, отделение прозрачной, жидкой, потерявшей способность к свертыванию сыворотки. Это четвертая стадия свертывания крови — ретракция (сжатие) кровяного сгустка. И, наконец, наступает последняя пятая стадия — лизис (растворение) тромба. Это также многоступенчатый процесс, в котором протекают ферментативные взаимодействия многих веществ, в конечном итоге приводящих к появлению активного фермента — фибринолизина. Фибринолизин разрушает связи между нитями фибрина и переводит его вновь в нерастворимый фибриноген. В настоящее время принято говорить о существовании самостоятельной фибринолитической системы организма. Конечно, эти процессы в организме протекают значительно сложнее, и в них принимают участие гораздо большее число факторов.
Исседование свертывания крови
Нарушение целостности кровеносных сосудов не приводит к полной потере крови организмом, так как благодаря способности крови к свертыванию в месте кровотечения образуется сгусток, закрывающий отверстие пораженного кровеносного сосуда. Это биологически важная защитная реакция, предотвращающая гибель организма от кровопотери. Свертывание крови представляет собой сложный ферментативный процесс, в котором участвует множество факторов (более 20). Причем наряду с факторами, способствующими коагуляции (свертыванию) крови, в ней находятся и антикоагулянты, обеспечивающие ее жидкую консистенцию. В норме изменение содержания одного из компонентов той или иной системы ведет к соответствующему изменению его антагониста, чем поддерживается равновесие двух систем. Несбалансированное повышение активности антикоагулянтов или понижение активности коагулянтов ведет к кровоточивости. Обратное соотношение — к повышенной свертываемости крови и тромбообразованию.
В клинической практике исследование свертывающей системы крови (системы гемостаза) оказывает помощь при диагностике геморрагических и тромбогеморрагических заболеваний; распознавании нарушений в системе гемостаза, сопровождающих ряд патологических процессов; выявлении повышенной хрупкости сосудов, являющейся симптомом некоторых заболеваний; выявлении допустимости оперативного вмешательства; проведении контроля за лечением антикоагулянтами. С помощью комплекса традиционных методов можно выявить, в каком звене гемостаза имеются нарушения.
Специальной подготовки больного при проведении исследования не требуется. Для постановки таких ориентировочных тестов, как время свертывания, время кровотечения, протромбиновый индекс и др., достаточно капиллярной крови, взятой из пальца. Для более детального изучения гемостаза необходима венозная кровь, в которую добавляют антикоагулянт. Количественные значения, полученные в процессе проведения комплекса тестов, отражающего состояние различных звеньев гемостаза, называется коагулограммой больного. Грамотная расшифровка коагулограммы требует знания сложного механизма образования кровяного сгустка и его рассасывания, поэтому она должна проводиться специалистом.